医療安全管理チーム結成にみるヒヤリハットの管理事例

こんなにある！転倒やベッドからの転落、誤薬に関するヒヤリハット

ヒヤリハットとアクシデントで一番多いのが転倒・ベッドからの転落です。その次に誤薬です。

転倒には防げる転倒と防げない転倒があります。そして転倒してから確認したときに対応した職員（看護師や介護士がほぼ１００％の発見）が、転倒しているのでアクシデントの報告を記載します。

防げる転倒は転倒しやすい場所が特定できればそこの環境を整備することにより転倒のリスクは軽減します。解析結果も数値として表れていました。

ベッドからの転落や転倒のリスクが高い患者さんにはベッド横にセンサーマットを敷いて、体圧を感じればナースコールにつながることも効果的ですが、センサーマットは全員のリスク対象者に敷くことはできないのが現実です。（物品購入になるので決済が必要、経費削減をしている所はなかなか購入してもらえないことが多いと思われます）

次に誤薬ですが、理由として多いのが確認不足です。これも重大なアクシデントです。例えば血圧が高い患者さんに血圧を上げる薬を血圧が低い患者さんに血圧を下げる薬を投与してしまったら、最悪死亡事故にもつながる程の危険性があるのです、最近は患者さんの腕に名前を血液型が記載されたタグを手首にしている医療機関が圧倒的に多いと思われますが、それでも患者さんの取り間違いはあるのです。

内服の間違えだけでなく、点滴や胃瘻などの栄養も間違う場合もあります。栄養だからどれでも一緒と思われがちですが、栄養の中に薬も粉砕されて混入されているので間違えることは十分なアクシデントなのです。

内服や栄養の取り間違いは看護師の慣れと油断も影響されるのですが、同室の患者さんの名前が良く似ていて間違えることもあるとの結果報告の中にはありました。例えば、●●勉さんと●●誠さん。

●●の苗字が同じだったのです。ともに胃瘻からの栄養でありますが、中身の薬が全く違いました。一文字間違えただけで充分なアクシデントなのです。

幸いなことに下剤や、鉄分の薬であったので大きな影響はなかったのが救いでしたが、これも死亡事故を誘発してしまうこともあるので細心の注意をはらう必要があるのです。

このようにユニットによりデータを分析することによりいろいろな取り組みが実際に採用されました。これは活動が評価されたのであり、非常に有意義な活動でした。