国保連への障害児通所給付費等の請求・返戻などについて

サービスに対する報酬や加算は、各都道府県の国民健康保険団体連合会（以下「国保連」）に請求します。ここでは請求までの流れや、請求内容が不適切な場合に起こる「返戻」、実際のサービス実績と異なる支払いを受けた時に行う「過誤申し立て」や、再請求についてお伝えいたします。

請求のための準備

障害児通所給付費等の請求は、翌月10日までに国保連にインターネットで請求するため、インターネット接続環境が必要です。国保連から郵送されるインターネット請求に関する資料に沿って必要な手続きをとってください。なお、インターネットで請求するにあたり、請求ソフトが必要となります。国保連が配布するソフトまたは、市販の請求ソフト等を利用して請求事務を行います。

申請までの流れ

当月の1日から末日までに実施したサービスに対する報酬を、翌月10日までにインターネットで国保連に請求します。請求内容が適切であれば、請求月の翌月15日ごろに報酬が支払われます。また誤りがある場合は差し戻され、改めて正しい請求をし直すことになります。

≪ポイント≫
例えば1月に実施したサービスの報酬は、翌月の請求となり、実施日から報酬が入金されるまで2か月間かかるため、新規開設から2か月間は、まったく報酬が入りません。また差し戻し（返戻）があった場合、その報酬はさらに1か月後の収入となります。

具体的な流れ

①通所給付決定保護者の基本情報（障害児氏名、管理区、受給者証番号、負担額、給付決定内容、支給量、給付決定期間等の情報）が、市町村から国保連へ送られ、受給者情報として登録されます。

②障害児通所支援事業所の基本情報（事業所名、事業所番号、所在地、提供するサービス、算定する加算等の情報）が、市町村から国保連へ送られ、事業者情報として登録されます。

③障害児通所支援事業所等が作成した請求情報は、インターネットにて国保連に送付されます。

④国保連では、受領した請求情報をシステムに取り込み、請求内容に誤りがないか（①及び②で登録された情報と相違ないか）等のエラーチェック処理を行います。

⑤ ④で処理された請求情報は市町村に送付され、市町村においても請求内容の審査を行います。

⑥ ④及び⑤の審査等を経て、請求内容に誤りがないと判断された請求について、支払いが行われます。請求内容に誤り等があると判断された場合は「返戻（※後述）」となり、請求は通らず支払いは行われません。

※さいたま市　事業所の指定申請及び運営等に関する手引きより引用

返戻について

サービス内容と利用実績が合わなかったり、本来加算できないものを請求したりといった不適切な処理が発覚した場合、「返戻」という形で事業所に請求情報が戻されます。そのままでは報酬は支払われませんので、返戻事由を確認のうえ修正を行い、再度請求を行ってください。

過誤申立て及び再請求

誤って実際のサービス提供実績と異なる金額の支払いを受けた場合、請求の取下げを行います。これを「過誤申立て」と呼びます。過誤調整の方法には「同月過誤」と「通常過誤」があり、市町村によって処理の方法が異なります。

同月過誤

過誤申立て情報の処理月と、事業所から提出される請求明細情報の処理月を同月にすることで、過誤による返還額と再請求による支払い額を相殺して差額調整が行われます。

通常過誤

過誤申立て情報の処理月と、事業所から提出される請求明細情報の処理月が異なるため、過誤による返還額が発生する月と、再請求による支払い額が発生する月があります。

利用者負担額

サービス事業所がサービスを提供した際に、利用者より負担能力に応じた額（総費用額の１割に相当する額）の支払いを受けます。費用の支払いを受けた場合は、領収証を交付してください。また事業所が、利用者に代わって市町村から給付費を受領（法定代理受領）したことにより、市町村から障害福祉サービスに係る給付費（報酬から利用者負担額を除いた額）の支給を受けた場合は、利用者にその額を通知しなければなりません。なお、利用者負担額は、所得に応じて１ヶ月あたりの負担上限額が下表のとおり上限が設定されています。

利用者負担上限額管理事務について

複数の事業所を利用し、1か月あたりの利用者負担額が負担上限月額を超過することが予測される場合は、利用者負担の上限額の管理が必要です。この場合、原則的に契約日数が多い事業者が利用者負担上限額管理者となり、利用者負担額の上限額管理事務を行います。

上限管理事業所は、利用者負担上限額管理者となった事業所が優先的に負担額を徴収し、残りの金額を他事業所に割り当てます。また、国保連請求時には、利用者負担上限額管理結果票を送付する必要があります。

利用者負担の上限管理を行うには

通所給付決定保護者（あるいは、通所給付決定保護者から依頼を受けた上限額管理を行う事業所）は、「利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書」を担当の市町村に提出してください。受給者証に上限管理事業所名が記載され、国保連に上限管理事業所として情報が登録されてから上限管理を行うことができるようになります。

出典：さいたま市「事業所の指定申請及び運営などに関する手引き」
http://www.city.saitama.jp/002/003/004/003/006/p002658_d/fil/shitei-tebiki.pdf

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